Datos de la Persona que presenta el Reclamo:

Tipo de Documento: Nro de Documento:
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Dirección:
Dpto/Prov./Dist.:
Teléfono:
Email:

Información general:

Bien contratado:


Monto reclamado S/:
Descripción:

Detalle de su reclamo:

Tipo:


Detalle del reclamo:
Pedido:

Datos del apoderado:

Menor de edad:
Tipo de Documento: Nro de Documento:
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Teléfono:
Email: